FPP de Horst

Aanmelden

Om een cliënt in behandeling te kunnen nemen, hebben wij een aantal gegevens nodig. Deze gegevens zijn als verplichte velden aangemerkt in het aanmeldformulier

Gegevens cliënt

  • Geslacht
  • Voorletter(s)
  • Achternaam
  • Geboortedatum
  • BSN
  • Adres
  • Postcode en woonplaats
  • Telefoonnummer
  • E-mailadres

Huisarts, apotheek en ziektekostenverzekering

  • Naam huisarts
  • Naam apotheek
  • Naam zorgverzekeraar
  • Polisnummer

Documenten

  • Verwijsbrief
  • Kopie legitimatiebewijs
  • Kopie zorgverzekeringspasje

Overige informatie

  • Reden van aanmelding